レンタル期間		開始日   終了日     ※商品受取希望日時がある場合、本申込フォーム（5）のご要望欄に受取希望日時をご記入ください。 ※本日より7日後以降の日時にてご予約可能です。 ※開始日及び返却日により料金を自動計算いたします。 ※ご予約いただいたタイミングや在庫状況によっては、ご希望の日時にお届けできない場合がございます。 ※休業日（土日祝等）や営業時間外にいただいたご予約は翌営業日の対応となります。
機種を選ぶ		JWアクティブPタイプ （ニッケル水素バッテリー仕様） 連続走行距離：15km JWアクティブPタイプ （リチウムイオンバッテリー仕様） 連続走行距離：30km タウニィジョイエックス （ニッケル水素バッテリー仕様） 連続走行距離：16km タウニィジョイエックス （リチウムイオンバッテリー仕様） 連続走行距離：27km アシストホイールライト 連続走行距離：7km
台数		１台 ※複数台レンタルをご希望の場合は、本申込フォーム（5）のご要望欄に機種、台数をご記入ください。別途お見積りいたします。
オプションを選ぶ		ステッキホルダー 介助操作部
安心補償パック		加入する（500円 / 日）

受渡方法		来店 配達 ※レンタル開始日当日にご来店いただくようお願いいたします。
受渡店舗		岩手矢巾店 福島店 埼玉戸田店 神奈川店 小牧店 京都店 東大阪本店 和歌山店 神戸店 香川丸亀店 福岡店
配達場所		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
返却方法		受渡方法と同じ その他（来店） その他（配達） ※レンタル開始日当日にご来店いただくようお願いいたします。
返却店舗		岩手矢巾店 福島店 埼玉戸田店 神奈川店 小牧店 京都店 東大阪本店 和歌山店 神戸店 香川丸亀店 福岡店
発送場所		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

レンタル料（非課税）
運送料（税込）
安心補償パック
保証金
合計金額

借受人		個人     企業・団体
氏名
フリガナ
会社名
フリガナ
担当者名
フリガナ
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
電話番号
E-mail		（半角英数）
E-mail（確認）		（半角英数）
利用者様との関係		本人    家族・親族    知人・友人    その他
利用者名		※本人以外の場合は、ご記入ください。
フリガナ
利用者生年月日		（半角英数）
利用者性別		男性     女性
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
お届け先		借受人様の住所と同じ 利用者様の住所と同じ 上記と異なる住所
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
返却時発送元		借受人様の住所と同じ 利用者様の住所と同じ 上記と異なる住所
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
本人確認書類の送付		アップロード    郵送    FAX 本人確認書類について をご確認ください。
アップロード		◎ 証明書種類：運転免許証、個人番号（マイナンバー）カード、住民基本台帳カード、運転経歴証明書、身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳（障がい者手帳）、療育手帳、パスポートまたは在留カード ◎ ファイル形式：JPG、PNG、BMP、PDF、圧縮ファイル（ZIP、RAR、7Z） ◎ ファイル容量：5MB以内 ◎ 複数のファイルをアップロードした場合、古いファイルは上書きされるため、圧縮ファイルにてアップロードしてください。 ◎ 提出書類は弊社の内部資料で他社には開示いたしません。
注意事項		◎ 証明書種類：運転免許証、個人番号（マイナンバー）カード、住民基本台帳カード、運転経歴証明書、身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳（障がい者手帳）、療育手帳、パスポートまたは在留カード ◎ 本日より3日以内に送付をお願いいたします。 ◎ 郵送先：〒577-0015 大阪府東大阪市長田3-8-30 ◎ FAX番号：06-7664-8812 ◎ 提出書類は弊社の内部資料で他社には開示いたしません。