レンタル申込フォーム
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1.レンタル内容
レンタル期間 開始日  
終了日    
※商品受取希望日時がある場合、本申込フォーム(5)のご要望欄に受取希望日時をご記入ください。
※本日より7日後以降の日時にてご予約可能です。
※開始日及び返却日により料金を自動計算いたします。
※ご予約いただいたタイミングや在庫状況によっては、ご希望の日時にお届けできない場合がございます。
※休業日(土日祝等)や営業時間外にいただいたご予約は翌営業日の対応となります。
機種を選ぶ



(ニッケル水素バッテリー仕様)
連続走行距離:15km



(リチウムイオンバッテリー仕様)
連続走行距離:30km



(ニッケル水素バッテリー仕様)
連続走行距離:16km



(リチウムイオンバッテリー仕様)
連続走行距離:27km



連続走行距離:7km
台数 1台
※複数台レンタルをご希望の場合は、本申込フォーム(5)のご要望欄に機種、台数をご記入ください。別途お見積りいたします。
オプションを選ぶ
安心補償パック (500円 / 日)
2.受渡・返却方法
受渡方法
※レンタル開始日当日にご来店いただくようお願いいたします。
受渡店舗
配達場所
返却方法
※レンタル開始日当日にご来店いただくようお願いいたします。
返却店舗
発送場所
3.合計金額の確認
レンタル料(非課税)  
運送料(税込)  
安心補償パック  
保証金  
合計金額  
4.お客様情報
借受人     
氏名
フリガナ
会社名
フリガナ
担当者名
フリガナ
郵便番号 (半角数字、ハイフン不要)
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名
階数部屋番号等
電話番号
E-mail (半角英数)
E-mail(確認) (半角英数)
利用者様との関係         
利用者名
※本人以外の場合は、ご記入ください。
フリガナ
利用者生年月日 (半角英数)
利用者性別     
郵便番号 (半角数字、ハイフン不要)
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名
階数部屋番号等
お届け先
郵便番号 (半角数字、ハイフン不要)
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名
階数部屋番号等
返却時発送元
郵便番号 (半角数字、ハイフン不要)
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名
階数部屋番号等
本人確認書類の送付      
本人確認書類について をご確認ください。
アップロード ◎ 証明書種類:運転免許証、個人番号(マイナンバー)カード、住民基本台帳カード、運転経歴証明書、身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳(障がい者手帳)、療育手帳、パスポートまたは在留カード
◎ ファイル形式:JPG、PNG、BMP、PDF、圧縮ファイル(ZIP、RAR、7Z)
◎ ファイル容量:5MB以内
◎ 複数のファイルをアップロードした場合、古いファイルは上書きされるため、圧縮ファイルにてアップロードしてください。
◎ 提出書類は弊社の内部資料で他社には開示いたしません。
注意事項 ◎ 証明書種類:運転免許証、個人番号(マイナンバー)カード、住民基本台帳カード、運転経歴証明書、身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳(障がい者手帳)、療育手帳、パスポートまたは在留カード
◎ 本日より3日以内に送付をお願いいたします。
◎ 郵送先:〒577-0015 大阪府東大阪市長田3-8-30
◎ FAX番号:06-7664-8812
◎ 提出書類は弊社の内部資料で他社には開示いたしません。

5.ご質問、ご要望があればご記入ください。

クーポンをお持ちの方はご入力ください。
6.利用規約      
利用規約(PDF) をご確認ください。
お問合せ先
げんき工房
〒577-0015 大阪府東大阪市長田3-8-30
TEL:0120-41-2943
FAX:06-7664-8812
E-mail:rental@genki-kobo.com

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